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Bremen (VBR).
Der gerade veröffentlichte Fehlverhaltensbericht des AOK-Bundesverbandes offenbart eine alarmierende Entwicklung: In den Jahren 2022 und 2023 konnten die elf AOKs Schäden in Höhe von 42,8 Millionen Euro zurückfordern. Diese Summe bildet einen Anstieg von 7,4 Millionen Euro, was einem Plus von 21 Prozent im Vergleich zu den Vorjahren entspricht. Die Daten verdeutlichen nicht nur eine Zunahme von Betrugsfällen, sondern auch die wachsende Effizienz der Krankenkassen bei der Rückforderung unrechtmäßig erlangter Gelder.
Von knapp 11.000 Hinweisen auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen verfolgten die AOKs 14.000 Fälle. Auffällig ist, dass etwa 60 Prozent dieser Hinweise von externen Whistleblowern stammen. 7.500 dieser Fälle wurden erfolgreich abgeschlossen und 1.100 an Staatsanwaltschaften übergeben. "Die AOKs und die anderen gesetzlichen Krankenkassen sind immer erfolgreicher bei der Bekämpfung des Fehlverhaltens", erklärt Knut Lambertin vom AOK-Bundesverband. (Zitat-Quelle: Pressemitteilung)
Besonders betroffen zeigt sich erneut der Bereich der Pflege und Häuslichen Krankenpflege, wo 2.772 neue Fälle registriert wurden. Susanne Wagenmann weist darauf hin, dass Medienberichterstattungen über Pflegebetrug ein erhöhtes Bewusstsein geschaffen haben. Zudem führten wiederaufgenommene Abrechnungsprüfungen nach pandemiebedingtem Stopp zu mehr Entdeckungen.
Interessanterweise sank die gesicherte Schadenssumme in der Pflege von 11,25 Millionen auf 9,63 Millionen Euro, während der Bereich Arznei- und Verbandsmittel mit einem Höchstwert von 16,96 Millionen Euro herausragte, verursacht durch einen dramatischen Einzelfall eines norddeutschen Dienstleisters.
Um den Kampf gegen Betrug weiter zu stärken, fordert der AOK-Bundesverband die Schaffung landesweiter Schwerpunkt-Staatsanwaltschaften. Lambertin betont diesbezüglich: "Aufgrund der Komplexität des Gesundheitswesens und des Sozialversicherungsrechts sind die Ermittlungsverfahren in diesem Bereich eine absolute Spezialmaterie." (Zitat-Quelle: Pressemitteilung)
Darüber hinaus schlägt der Verband ein neues Pflegebasisbudget vor, um Betroffenen mehr Flexibilität zu ermöglichen und gleichzeitig Betrug zu reduzieren. Die Befürwortung technischer Innovationen, wie Künstliche Intelligenz, soll helfen, frühzeitig Unregelmäßigkeiten aufzudecken.
Für interessierte Leser steht der vollständige Bericht unter www.aok.de/pp/bv zur Verfügung. Ansprechpartner für weitere Informationen ist Dr. Kai Behrens vom AOK-Bundesverband.
Für weitere Informationen, Pressekontakte, Bilder oder Dokumente geht es hier zur Quelle mit dem Originaltitel:
Bericht zum Fehlverhalten im Gesundheitswesen: AOK-Gemeinschaft holt 42,8 Millionen …
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Einsteiger-KI und Datenschutz als Schlüsselelemente der Betrugsbekämpfung im Gesundheitswesen
Der jüngste Fehlverhaltensbericht des AOK-Bundesverbandes unterstreicht die Bedeutung technischen Fortschritts und rechtlicher Anpassungen im Kampf gegen Abrechnungsbetrug und andere Arten von Missbrauch im deutschen Gesundheitswesen. Während sich die Zahlen der erfolgreich zurückgeforderten Schadenssummen kontinuierlich verbessern, zeigt sich in den aktuellen Entwicklungen auch eine zunehmende Orientierung in Richtung digitaler Innovationen wie Künstlicher Intelligenz (KI). Diese könnten künftig helfen, Muster und Unregelmäßigkeiten früher zu erkennen, was auf längere Sicht nicht nur Effizienzsteigerungen, sondern auch Kosteneinsparungen verspricht.
Im internationalen Kontext ist der Einsatz von KI in der Erkennung von Finanzbetrug ein bewährtes Mittel, das bereits in verschiedenen Sektoren positive Ergebnisse geliefert hat. In Ländern wie den USA oder Großbritannien, wo der Einsatz solcher Technologien weiter fortgeschritten ist, berichten Krankenkassen und Versicherungsunternehmen von einer signifikanten Reduktion finanzieller Vergehen. Dieses erfolgreiche Beispiel könnte für deutsche Krankenkassen richtungsweisend sein. Der Wegfall von wiederkehrenden manuellen Prüfprozessen zugunsten automatisierter Systeme würde Ressourcen sowohl bei den Kassen als auch bei den Justizbehörden freisetzen und diese zielgerichteter einsetzen lassen.
Das zweite wesentliche Thema im Zusammenhang mit der digitalen Transformation des Gesundheitswesens ist der Datenschutz. Insbesondere im Gesundheitssektor sind sensible Daten im Spiel, deren Schutz höchste Priorität haben muss. Die Frage nach einem ausgewogenen Verhältnis zwischen effizienten Prüfverfahren mittels KI und der Gewährleistung eines lückenlosen Datenschutzes identifizierte der Bericht als entscheidende Herausforderung. Hier könnten zukünftig gesetzliche Neuregelungen oder spezifische Datenschutzrichtlinien erforderlich werden, um das Vertrauen der Patienten ebenso wie das der Leistungserbringer in das System zu stärken.
Darüber hinaus bestätigt die hohe Anzahl an Betrugsfällen innerhalb der Pflege- und Hauskrankenpflege erneut, dass dieser Bereich besonders anfällig für meritorisches Fehlverhalten ist. Angesichts des demografischen Wandels und der steigenden Nachfrage nach Pflegeleistungen ist hier künftig verstärkte Wachsamkeit gefragt. Medienberichte über besondere Betrugsfälle können dazu beitragen, das öffentliche Bewusstsein zu schärfen und präventiv wirken. Gleichzeitig sollten jedoch auch positive Beispiele für transparente Abrechnungspraxis und ethisches Wirtschaften stärker hervorgehoben werden, um ein ganzheitliches Bild zu vermitteln.
Zusammenfassend deutet alles darauf hin, dass die kontinuierliche Implementierung von technologischen Lösungen im Einklang mit gesetzlichen Rahmenbedingungen nicht nur zur Minderung von Missbrauchsfällen führen, sondern auch nachhaltig den Weg für eine gerechtere und effizientere Ressourcennutzung innerhalb des Gesundheitswesens ebnen könnte. Die Forderung der AOK-Gemeinschaft nach landesweiten Schwerpunkt-Staatsanwaltschaften fügt sich in dieses Streben ein, wissend, dass komplexe Verbünde systematisch aufgearbeitet werden müssen. Die Kombination der Technik mit juristischer Expertise könnte somit zum integralen Bestandteil einer zukunftsorientierten Strategie der Krankenkassen werden.
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